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Relevamiento de personas electrodependientes por cuestiones de salud

Este formulario tiene como objetivo identificar y registrar a personas que, por razones de salud, dependen de equipos eléctricos para mantener sus funciones vitales.

Antes de completar este relevamiento asegurate de tener esta documentación:
  • DNI de la persona electrodependiente.
  • Factura del servicio eléctrico, si lo hubiere (Edesur).

Datos del relevamiento

¿Este formulario está siendo completado por un tercero?

Datos de la persona electrodependiente

Esta sección debe ser completada con la información de la persona electrodependiente.

Información básica

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Son los 11 dígitos que están en la parte inferior del frente del DNI

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Datos del domicilio actual

Se deben completar con los datos del domicilio real, donde efectivamente vive la persona electrodependiente, aunque no coincida con el DNI.

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Datos de contacto

Estos datos nos ayudarán a comunicarnos con vos ante cualquier eventualidad.

Cobertura de salud e inscripción al Registro de Electrodependientes por Cuestiones de Salud (RECS nacional).